Contoh : ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. R DENGAN DIAGNOSA P1A0 PARTUS MATURUS SPONTAN HARI 1 DIRUANG 17 A RUMAH SAKIT HASAN SADIKIN BANDUNG

I. PENGKAJIAN
A. Identitas
a. Identitas Klien
Nama : Ny. R
Umur : 18 Tahun
Agama : Islam
Suku Bangsa : Sunda
Pendidikan Terakhir : SMP
Pekerjaan : Karyawan
Alamat : Kp. Bongkor 04 / 03 Ciumbuleuit Bandung
Diagnosa Medis : PIA0 Partus Marutus Spontan Hari ke 1
Tanggal Masuk : 17 April 2008, jam 09. 50 WIB
Tanggal Pengkajian : 18 April 2008, jam 08. 30 WIB
No. Medrec : 08041025

b. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. A
Umur : 20 Tahun
Agama : Islam
Suku Bangsa : Sunda
Pendidikan Terakhir : SMP
Pekerjaan : Karyawan
Alamat : Kp. Bonhkor 04 / 03 Ciumbuleuit bandung
Hub. Dengan Klien : Suami

B. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama
Klien mengeluh nyeri pada luka episiotami

b. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pada saat melakukan pengkajian tanggal 18 April 2008 jam 08.30 WIB. Klien mengeluh nyeri pada luka perineum karena ada luka episiotomi .Nyeri dirasakan seperti diiris – iris, skala nyeri 2 (1 – 5), nyeri dirasakan sewaktu – waktu, klien mengatakan jika batuk terasa nyeri, nyeri berkurang jika tidak bergerak.

c. Riwayat Kesehatan Dahulu
Klien mengatakan tidak memiliki riwayat riwayat hipertensi dan klien mengatakan sewaktu klien kecil klien memiliki riwayat Bronchitis tetapi sekarang sudah sembuh.

d. Riwayat Kesehatan Keluarga
Ibu kklien mengatakan dikeluarga klien tidak ad yang memiliki riwayat hipertensi, ibu klien juga mengatakan semua anaknya pernah mempunyai riwayat Bronshitis bahkan anaknya yang kedua memiliki riwayat Efusi Pleura, Dikekuarga klien ada yang mengalami kelahiran dengan Sectio Caesarea yaitu adik klien.

e. Riwayat Obstetri dan Ginekologi
1. Riwayat Ginekologi
a. Riwayat Menstruasi
· Menarche usia 12 tahun
· Siklus 28 hari, lama 3 – 4 hari secara teratur
· Sifat darah Kental
· Keluhan tidak ada
· HPHT 12 juli 2007
· Taksiran Persalinan 19 april 2008
b. Riwayat Perkawinan
· Usia Pernikahan 1 tahun
· Lama Pernikahan 1 tahun
· Pernikahan yang ke 1
c. Riwayat Keluarga Berencana
Klien mengatakan belum pernah menggunakan alat kontrasepsi. Rencana setelah melahirkan ini klien akan menggunakan alat kontrasepsi suntik.
2. Riwayat Obstetri
a. Riwayat Kehamilan Sekarang
G1PoAo merupakan kehamilan pertama, pemeriksaan selama hamil teratur, ibu memeriksakan kehamilannya
b. Riwayat Persalinan Sekarang
C. Pemeriksaan Fisik
D. Pola Aktivitas Sehari – hari
E. Aspek Psikologis dan Spiritual
II. ANALISA DATA
III. DIAGNOSA KEPERAWATAN
IV. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
V. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI