Kamis, 18 Juli 2013

KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN CEDERA KEPALA

1. PENGKAJIAN
Adapun pengkajian yang harus dilakukan pada kasus head injury adalah sebagai berikut:
a.     Aspek neurologis yang dikaji adalah tingkat kesadaran, biasanya GCS < 15, disorientasi orang, tempat dan waktu. Adanya refleks babinski yang positif, perubahan nilai tanda-tanda vital kaku kuduk, hemiparese.
b. Nervus cranialis dapat terganggu bila cedera kepala meluas sampai batang otak karena udema otak atau perdarahan otak juga mengkaji nervus I, II, III, V, VII, IX, XII.
c.    Tanda-tanda vital meliputi tekanan darah, suhu, nadi, dan respirasi.
d. Kaji apakah klien tersebut mengalami pingsan? Berapa lama waktu kejadian pingsannya?

2. DIGNOSA KEPERAWATAN
Diagnose keperawatan yang biasanya muncul pada kasus head injury adalah sebagai berikut:
a. Bersihan jalan nafas dan ventilasi tidak efektif yang berhubungan dengan hipoksia
b. Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan edema serebral dan peningkatan tekanan intrakranial.
c. Kekurangan volume cairan yang berhubungan dengan gangguan kesadaran dan disfungsi hormonal 
d. Perubahan nutrisi, kurang dari kebutuhan tubuh yang berhubungan dengan perubahan metabolisme, pembatasan cairan, dan asupan yang tidak adekuat. 
e. Nyeri berhubungan dengan trauma kepala
f. Resiko terhadap kecelakaan (yang diarahkan pada diri sendiri dan orang lain) yang berhubungan dengan disorentasi, gelisah dan kerusakan otak.
g. Perubahan proses pikir (defisit fungsi intelektual, komunikasi, ingatan, proses pikir) yang berhubungan dengan cedera otak.
h. Potensial terhadap koping keluarga tidak efektif yang berhubungan dengan pasien tidak responsif, hasil yang tidak jelas, periode pemulihan yang lama, sisa kemampuan fisik pasien dan defisit emosi.
i. Kurang pengetahuan tentang proses rehabilitasi.

3. PERENCANAAN
Adapun perencanaan yang akan dibuat adalah
a. Bersihan jalan nafas dan ventilasi tidak ektif yang berhubungan dengan hipoksia
Intervensi
1) Mempertahankan pasien yang tidak sadar pada posisi yang memudahkan pengeluaran sekresi melalui mulut, dengan kepala pada tempat tidur ditinggikan 30 derajat untuk menurunkan tekanan vena intrakranial
2) Menempatkan prosedur penisapan efektif. (sekresi pulmonal yang menimbulkan batuk dan mengejan, yang menimbulkan TIK)
3) Melindungi terhadap aspirasi dan insufisiensi paru-paru
4) Memantau gas darah arteri untuk mengkaji keadekuatan ventilasi. ( Sasarannya adalah untuk mempertahankan gas darah dalam rentang normal untuk menjamin aliran darah serebral adekuat).
5) Memantau pasien pada ventilasi mekanik.
6) Observasi tanda-tanda vital.
7) Monitor kecepatan, irama, kedalaman respirasi
b. Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan edema serebral dan peningkatan tekanan intrakranial.
Intervensi:
1) Tinggikan posisi kepala 150-300 dengan posisi “midline” untuk menurunkan tekanan vena jugularis.
2) Hindari hal-hal yang dapat menyebabkan terjadinya
peningkatan tekanan intrakranial: fleksi atau hiperekstensi pada leher, rotasi kepala, valsava meneuver, rangsangan nyeri.
3) Bila akan memiringkan, harus menghindari adanya tekukan pada anggota badan, fleksi (harus bersamaan).
4) Pemberian obat-obatan untuk mengurangi edema atau tekanan intracranial sesuai dosis.
5) Pemberian terapi cairan intravena dan antisipasi kelebihan cairan karena dapat meningkatkan edema serebral.

c. Kekurangan volume cairan yang berhubungan dengan gangguan kesadaran dan disfungsi hormonal
Intervensi
1) Pemeriksaan serial elektrolit darah dan urine dan osmolalitas yang    diharapkan.
2) Fungsi endokrin dievaluasi dengan memantau elektrolit, glukosa serum, serta asupan dan haluaran.
3) Urine diuji secara teratur terhadap kandungan aseton.
4) Pertahankan pencatatan terhadap berat badan setiap hari, terutama jika mengenai hipotalamus pasien beresiko terhadap terjadinya diabetes insipidus.


5) Pantau status hidrasi seperti kelembaban mukosa, dan keadekuatan nadi.
6) Berikan cairan intra vena sesuai program

d. Perubahan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh yang berhubungan dengan perubahan metabolisme, pembatasan cairan, dan asupan yang tidak adekuat
Intervesi
1) Meninggikan kepala tempat tidur dan Aspirasi cairan lambung melalui selang nasogastrik sebelum pemberian makanan.
2) Pemberian infus tetes terus menerus atau dengan pompa dapat digunakan untuk mengatur makanan.
3) Memonitor turgor kulitklien
4) Monitor kecendurungan atau penurunan berat badan.
5) Sediakan nutrisi yang tinggi kalori dan protein.
6) Ukur intake output
7) Pantau status nutrisi

e. Nyeri berhubungan dengan trauma kepala
Intervensi:
1) Kaji keluhan nyeri dengan menggunakan skala nyeri, catat lokasi nyeri, lamanya, serangannya, peningkatan nadi, nafas cepat atau lambat.
2) Mengatur posisi sesuai kebutuhan anak untuk mengurangi nyeri.
Kurangi rangsangan.
3) Pemberian obat analgetik sesuai dengan program.
4) Ciptakan lingkungan yang nyaman termasuk tempat tidur.
5) Berikan sentuhan terapeutik, lakukan distraksi dan relaksasi.

f. Resiko terhadap kecelakaan (yang diarahkan pada diri sendiri dan orang lain) yang berhubungan dengan disorentasi, gelisah dan kerusakan otak
Intervensi
1) Mengkaji pasien untuk menjamin jalan nafas adekuat dan tidak ada distensi. Periksa balutan dan gips untuk adanya kontriksi.
2) Untuk melindungi pasien dari mencederai diri dan melepaskan selang tubuh, menggunakan bantalan pada pagar tempat tidur atau membungkus tangan pasien dengan sarung tangan. Menghindari restrein bila memungkinkan karena regangan terhadapnya dapat meningkatkan TIK atau menyebabkan cedera lain
3) Menimalkan rangsangan lingkungan dengan mempertahankan ruangan tenang, membatasi penunjung, berbicara dengan lembut, dan memberikan orientasi yang lebih sering melalui informasi.
4) Memberikan cahaya yang adekuat untuk mencegah halusinasi penglihatan.
5) Identifikasi factor yang mempengaruhi kebutuhan keamanan.
6) Jangan mengganggu siklus tidur-bangun pasien sesui siklus
7) Lumasi kulit dengan minyak atau pelembab untuk mencegah iritasi karena gesekan dengan linen.
8) Jika ada masalah inkontinen, pertimbangkan untuk menggunakan kantung kateter pada pasien pria.  



g. Perubahan proses pikir (defisit fungsi intelektual, komunikasi, ingatan, proses pikir) yang berhubungan dengan cedera otak
Intervensi 
1) Memperlihatkan peningkatan fungsi kognitif dan meningkatkan memori
2) Mengajarkan fungsi kognisi kepada klien.
3) Memberikan arahan atau pengetahuan kepada klien

h. Potensial terhadap koping keluarga tidak efektif yang berhubungan dengan pasien tidak responsif, hasil yang tidak jelas, periode pemulihan yang lama, sisa kemampuan fisik pasien dan defisit emosi.
Intervensi 
1) Mempunyai hubungan dengan kelompok pendukung
2) Berbagi perasaan dengan tenaga pelayanan kesehatan yang tepat
3) Memberikan informasi kepada keluarga sesuai dengan keadaan pasien yang sebenarnya.
4) Memberikan arahan dan ketenangan kepada pihak keluarga

i. Kurang pengetahuan tentang proses rehabilitasi
Intervensi
1) Melakukan peran aktif dalam mengidentifikasi tujuan rehabilitas dan berpartisipasi dalam menentukan aktivitas.
2) Memberikan pengetahuan kepada klien atau keluarga tentang penyakit yang dideritanya.
3) Selalu memberikan perkembangan kesehatan.
4) Mempersiapkan keluarga untuk menerima pasien keluar dari rumah sakit.


4. PELAKSANAAN
 “Pelaksanaan adalah inisiatif dari rencana tindakan yang spesifik untuk membantu klien mencapai tujuan yang diharapkan”(Nursalam, 2001).

5. Evaluasi
“Evaluasi adalah proses yang berkelanjutan untuk menilai efek dari tindakan keperawatan klien”(Budi,1998).
Evaluasi dilakukan terus menerus pada respon klien terhadap tindakan keperawatan yang telah dilaksanakan, evaluasi dapat dibagi dua yaitu evaluasi hasil atau formatif yang dilakukan setiap selesai melakukan tindakan dan evaluasi proses atau sumatif yang dilakukan dengan membandingkan respon klien pada tujuan khusus dan umum yang telah ditentukan.
Evaluasi dapat dilakukan dengan menggunakan pendekatan SOAP.
S : Respon subjektif klien terhadap tindakan keperawatan yang                 dilaksanakan
O : Respon objektif klien terhadap tindakan keperawatan yang                   dilaksanakan
A : Analisa ulang atas data subjektif dan objektif untuk menyimpulkan apakah masalah masih tetap muncul atau ada masalah baru atau ada  masalah yang kontradiktif dengan masalah yang ada
P : Perencanaan atau tindak lanjut berdasarkan hasil analisa respon klien.


Reaksi: