Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam pendokumentasian asuhan keperawatan menurut Potter dan Perry (1989, dalam Nursalam, 2001), adalah:
(1) Bila terjadi kesalahan penulisan tidak dihapus menggunakan tip-ex, tapi dicoret dengan satu garis pada tulisan yang salah, kemudian ditulis kata ”salah”, lalu diparaf, kemudian tulis catatan yang benar.
(2) Menulis uraian objektif perilaku klien dan tindakan yang dilakukan oleh tenaga kesehatan lain, tanpa memberi komentar yang bersifat mengkritik.
(3) Mengoreksi semua kesalahan sesegera mungkin.
(4) Mencatat hanya fakta secara akurat. Pastikan apa yang ditulis adalah fakta yang terjadi atau didapatkan, bukan perkiraan atau hasil penafsiran.
(5) Diakhir catatan tidak dibiarkan kosong, untuk menghindari penambahan informasi yang tidak benar. Bila ada area yang kosong dibuat garis horizontal lalu dibubuhkan tanda tangan.
(6) Semua catatan harus jelas, dapat dibaca oleh petugas kesehatan lain dalam tim kesehatan, ditulis dengan tinta, menggunakan bahasa yang lugas, menggunakan singkatan yang telah disepakati oleh institusi.
(7) Jika terdapat keragu-raguan tentang suatu instruksi, minta klarifikasi kepada petugas yang bersangkutan.
(8) Perawat bertanggung jawab dan bertanggung gugat atas informasi yang ditulisnya, jadi jangan menulis untuk orang lain.
(9) Gunakan kata-kata yang spesifik untuk menuliskan suatu informasi, sebab kata-kata yang bersifat umum dapat menimbulkan penafsiran yang bervariasi.
(10) Mulailah mencatat dokumentasi dengan waktu dan akhiri dengan tanda tangan. Pastikan urutan kejadian dicatat dengan benar dan ditanda tangani, hal itu menunjukkan orang yang bertanggung gugat atas dokumentasi tersebut. Jangan tunggu sampai akhir giliran dinas baru mencatat perubahan penting yang terjadi beberapa jam lalu.
(1) Bila terjadi kesalahan penulisan tidak dihapus menggunakan tip-ex, tapi dicoret dengan satu garis pada tulisan yang salah, kemudian ditulis kata ”salah”, lalu diparaf, kemudian tulis catatan yang benar.
(2) Menulis uraian objektif perilaku klien dan tindakan yang dilakukan oleh tenaga kesehatan lain, tanpa memberi komentar yang bersifat mengkritik.
(3) Mengoreksi semua kesalahan sesegera mungkin.
(4) Mencatat hanya fakta secara akurat. Pastikan apa yang ditulis adalah fakta yang terjadi atau didapatkan, bukan perkiraan atau hasil penafsiran.
(5) Diakhir catatan tidak dibiarkan kosong, untuk menghindari penambahan informasi yang tidak benar. Bila ada area yang kosong dibuat garis horizontal lalu dibubuhkan tanda tangan.
(6) Semua catatan harus jelas, dapat dibaca oleh petugas kesehatan lain dalam tim kesehatan, ditulis dengan tinta, menggunakan bahasa yang lugas, menggunakan singkatan yang telah disepakati oleh institusi.
(7) Jika terdapat keragu-raguan tentang suatu instruksi, minta klarifikasi kepada petugas yang bersangkutan.
(8) Perawat bertanggung jawab dan bertanggung gugat atas informasi yang ditulisnya, jadi jangan menulis untuk orang lain.
(9) Gunakan kata-kata yang spesifik untuk menuliskan suatu informasi, sebab kata-kata yang bersifat umum dapat menimbulkan penafsiran yang bervariasi.
(10) Mulailah mencatat dokumentasi dengan waktu dan akhiri dengan tanda tangan. Pastikan urutan kejadian dicatat dengan benar dan ditanda tangani, hal itu menunjukkan orang yang bertanggung gugat atas dokumentasi tersebut. Jangan tunggu sampai akhir giliran dinas baru mencatat perubahan penting yang terjadi beberapa jam lalu.
1 comments:
Hidup Perawat...
Post a Comment