Jumat, 23 Januari 2009

Materi Kuliah : CEDERA KEPALA

CEDERA KEPALA
Cedara kepala Þ trauma daerah kulit kepala, tulang tengkorak atau otak yang terjadi akibat injury baik secara langsung maupun tidak langsung pada kepala.

Patofisiologi
· Kranium Þ struktur kuat berisi darah, jaringan otak dan cairan serebrospinal.
· Fungsi serebral tergantung pada adekuatnya nutrisi seperti oksigen, glukosa
· Cedara Þ gegar otak, memar otak atau laserasi, fraktur dan atau hematoma (injury vaskuler; epidural atau subdural he­matoma)
· Cedara kepala Þ dapat berupa percepatan (aselerasi) atau perlambatan (deselerasi).
· Trauma Þ primer (trauma yang langsung mengenai kepala saat kejadian)
Þ sekunder (kelanjutan dari trauma primer, dapat terjadi peningkatan tekanan intrakranial, kerusakan otak, infeksi dan edema serebral).
Epidural hematoma

injury kepala, ada fraktur pada tulang tengkorak dan terdapat lesi antara tulang tengko­rak dan dura.

Perdarahan dapat meluas hingga menekan serebral oleh karena adanya tekanan arteri yang tinggi.

Gejalanya :
♥ letargi,
♥ delirium,
♥ hemiparise
♥ pupil dilatasi
♥ Nadi, nafas lambat
♥ sukar untuk dibangunkan, akhirnya coma
Subdural hamatoma
Þ cedera kepala

ruptur pembuluh vena

­ perdarahan terjadi antara dura dan serebrum atau antara duramater dan lapisan arachnoid.
Dua type :
Sub­dural hematoma akut Þ kontusio atau laserasi yang berkembang beberapa menit atau jam.
Manifestasi tergantung pada besarnya kerusakan pada otak dan usia anak, dapat berupa :
♣ Kejang
♣ Sakit kepala
♣ Muntah
♣ Meningkatnya lingkar kepala
♣ Iritabel
♣ Perasaan mengantuk

Sub­dural hematoma kronik.
Serebral hematoma

perdarahan akibat adanya memar dan robekan pada serebral

­ perubahan vaskularisasi berakibat pada statisnya vaskularisasi, anoxia, dilatasi dan edema.

­ herniasi otak yang mendesak ruang disekitar­nya

­ peningkatan tekanan intrakranial.
Dalam 24 - 72 jam akan tampak perubahan status neurologi.

Fraktur pada cedera kepala :
☺ fraktur linier,
☺ fraktur depresi,
☺ fraktur basiler,
☺ fraktur compound (laserasi kulit dan fraktur
tulang).

Perubahan oksigenisasi akibat trauma otak dapat dilihat pada bagan berikut:
Gangguan oksigenisasi

­ Kekurangan suplay glukosa

­ Gangguan metabolisme

­ Edema jaringan otak

Meningkatnya volume dan tekanan intrakranial

Tekanan intrakranial meningkat

Herniasi

Komplikasi :
♪ Hemorrhagic
♪ Infeksi
♪ Edema
♪ Herniasi
Etiologi :
∯ Kecelakaan
∯ jatuh
∯ kecelakaan kendaraan motor atau sepeda & mobil.
∯ Kecelakaan pada saat olah raga,
∯ anak dengan ketergantungan,
∯ anak yang cedera akibat kekerasan.

Manifestasi Klinis
¶ Hilangnya kesadaran kurang dari 30 menit atau lebih
¶ Kebingungan
¶ Iritabel
¶ Pucat
¶ Mual dan muntah
¶ Pusing kepala
¶ Terdapat hematoma
¶ Kecemasan
¶ Sukar untuk dibangunkan
¶ fraktur è cairan serebrospinal keluar dari hidung
(rhinorrhea)
& telinga (otorrhea) bila fraktur tulang
temporal.

Penatalaksanaan Terapeutik :
[ Observasi 24 jam
[ Jika masih muntah sementara puasakan dulu
[ Berikan terapi intravena bila indikasi
[ Anak diistirahatkan atau tirah baring

Prophylaksis bila indikasi :
6 Pemberian obat-obat untuk vaskularisasi
6 Pemberian obat analgetik
6 Pembedahan bila indikasi

PENGKAJIAN

1. Hal penting yang harus diperhatikan :
% saat kejadian
% tempat
% bagaimana posisi saat kejadian
% serangannya
% lamanya
% faktor pencetus
% adanya fraktur dan status kesadaran
2. Status neurologi
' perubahan kesadaran
' pusing kepala
' vertigo
' menurunnya refleks
' malaise
' kejang
' iritabel
' kegelisahan atau agitasi
' pupil; ukuran, refleks terhadap cahaya.
' Hemiparesis
' Letargi
' Coma
3. Status gastrointestinal
( mual- muntah
4. Status kardiopulmonal
) kesukaran bernafas atau sesak
) depresi nafas
) nafas lambat
) hipotensi
) bradikardi

Diagnose Keperawatan
1. Risiko tidak efektif bersihan jalan nafas dan tidak efektif pola
L nafas berhubungan dengan
L gagal nafas
L adanya sekresi
L gangguan fungsi pergerakan
- meningkatnya tekanan intrakranial
2. Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan
- edema serebral
- peningkatan tekanan intrakranial
3. Kurangnya perawatan din berhubungan dengan
- tirah baring
- menurunnya kesadaran
4. Risiko kurangnya volume cairan berhubungan dengan mual dan muntah
5. Risiko injury berhubungan dengan
- menurunnya kesadaran
- meningkatnya tekanan intrakranial
6. Nyeri berhubungan dengan trauma kepala
7. Risiko infeksi berhubungan dengan adanya injury
8. Kecemasan orang tua-anak berhubungan dengan kondisi penyakit akibat trauma kepala
9. Risiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan immobilisasi
Tujuan Perencanaan :
1. Pola nafas dan bersihan jalan nafas efektif yang ditandai dengan :
Q tidak ada sesak atau kesukaran bernafas
Q jalan nafas bersih
Q pernafasan dalam batas normal
2. Perfusi jaringan serebral adekuat yang ditandai dengan
Q tidak ada pusing hebat
Q kesadaran tidak menurun
Q tidak terdapat tanda-tanda peningkatan intrakranial
3. Kebutuhan sehari-hari anak terpenuhi yang ditandai dengan
Q berat badan stabil atau tidak menunjukkan penurunan
Q tempat tidur bersih
Q tubuh anak bersih
Q tidak ada iritasi pada kulit
Q buang air besar dan kecil dapat dibantu
4. Tidak ditemukan tanda-tanda kekurangan volume cairan atau dehidrasi yang ditandai dengan
Q membran mukosa lembab
Q integritas kulit baik
Q nilai elektrolit dalam batas normal
5. Anak terbebas dan injury
6. Anak akan merasa nyaman yang ditandai dengan
Q anak tidak mengeluh nyeri
Q tanda-tanda vital dalam batas normal

7. Anak akan terbebas dari infeksi yang ditandai dengan
Q tidak ditemukan tanda dan gejala infeksi
Q suhu tubuh normal
Q lekosit dalam batas normal
Q tidak ada pus dan luka
8. Anak dan orang tua akan menunjukkan rasa cemas berkurang yang ditandai dengan
Q tidak gelisah
Q orang tua dapat mengekspresikan perasaan tentang
kondisi dan aktif dalam perawatan anak
9. Tidak ditemukan tanda-tanda gangguan integritas kulit yang ditandai dengan kulit tetap utuh

Perencanaan Tindakan :

1. Meningkatkan kepatenan jalan nafas dan pola nafas yang efektif :
v Kaji A,B,C
v Kaji anak, apakah ada fraktur servikal dan vertebra. Bila ada hindari memposisikan kepala ekstensi dan hati-hati dalam mengatur posisi bila ada cedera vertebra
v Pastikan jalan nafas tetap terbuka dan kaji adanya sekret. Bila ada sekret segera lakukan pengisapan lendir
v Kaji status pernafasan; kedalamannya, usaha dalam bernafas
v Ada fraktur servikal 8 posisi kepala sedikit ekstensi dan tinggikan 15 - 30 derajat
v Pemberian oksigen sesuai program
v Kaji tanda-tanda vital setiap 2 - 4 jam
v Cegah adanya aspirasi oleh sekret dengan pengaturan posisi kepala miring ke samping untuk drainage

2. Meningkatkan perfusi jaringan serebral
— Tinggikan posisi kepala 15 - 30 derajat dengan posisi “midline” untuk menurunkan tekanan vena jugularis
— Hindari hal-hal yang dapat meningkatkan peningkatan tekanan intrakranial; tekanan pada vena leher, pembalikan posisi dan samping ke samping, mi dapat menyebabkan kompresi pada vena leher. FIeksi atau hiperekstensi pada leher, rotasi kepala, valsava maneu­ver, rangsangan nyeri, prosedur ( pengisapan lendir atau suction, perkusi)
— Bila akan memiringkan anak, harus menghindari adanya tekukan pada anggota badan; fleksi. Jadi harus secara bersamaan
— Berikan pelembek tinja untuk mencegah adanya valsava maneuver
— Hindari tangisan pada anak; lingkungan tenang, gunakan sentuhan terapeutik, hindari percakapan yang emosional.
— Pemberian obat-obat untuk mengurangi edema atau tekanan intrakranial sesuai program; seperti mannitol
— Pemberian terapi cairan intravena dan antisipasi kelebihan cairan karena dapat meningkatkan edema serebral
— Monitor intake dan output
— Buat jadual untuk intervensi perawatan agar mengurangi gangguan yang dapat meningkatkan tekanan intrakranial
— Pemberian cairan hiperosmolar sesuai program
— Monitor status neurologi; tingkat kesadaran, refleks
— Lakukan kateterisai bila indikasi
— Lakukan pemasangan NGT bila indikasi untuk mencegah aspirasi dan pemenuhan nutrisi
— Libatkan orang tua dalam perawatan anak dan jelaskan hal-hal yang dapat meningkatkan tekanan intrakranial

3. Meningkatkan pemenuhan kebutuhan aktivitas sehari-hari
† Bantu anak dalam memenuhi kebutuhan aktivitas; makan-minum,mengenakan pakaian, BAK dan BAB, membersihkan tempat tidur, dan kebersihan perseorangan
† Berikan makanan via parenteral bila indikasi
† Pantau intake dan output
† Perawatan kateter bila terpasang
† Kaji adanya konstipasi; bila perlu pemakaian pelembek tinja untuk memudahkan BAB
† Libatkan orang tua dalam perawatan pemenuhan kebutuhan sehari-hari dan demonstrasikan, seperti bagaimana cara memandi­kan anak.

4. Meningkatkan status hidrasi
å Kaji intake dan ouput
å Kaji tanda-tanda dehidrasi; turgor kulit, membran mukosa dan ubun-ubun atau mata cekung dan output urine
å Berikan cairan intravena sesuai program

5. Menghindari terjadinya injury
¯ Kaji status neurologi anak; perubahan kesadaran, kurangnya respon terhadap nyeri, menurunnya refleks, perubahan pupil, aktivitas pergerakan menurun, dan kejang
¯ Kaji tingkat kesadaran dengan GCS ( Glasgow Coma Scale)
¯ Monitor tanda-tanda vital anak setiap jam atau sesuai protokol
¯ Berikan istirahat antara intervensi atau pengobatan
¯ Berikan analgetik sesuai program
¯ Pemberian obat diuretik; seperti mannitol

6. Meningkatkan rasa nyaman
ä Kaji keluhan nyeri dengan menggunakan skala; catat lokasi nyeri, lamanya, serangannya, nadi meningkat, nafas cepat atau lambat, berkeringat banyak.
ä Mengatur posisi sesuai kebutuhan anak untuk mengurangi
nyeri
ä Kurangi rangsangan
ä Pemberian obat analgetik sesuai program
ä Ciptakan suasana lingkungan yang nyaman termasuk
tempat tidur
ä Berikan sentuhan terapeutik
ä Lakukan distraksi; relaksasi

7. Menghindari terjadinya infeksi
i Kaji adanya drainage pada area lukai Monitor tanda-tanda vital; suhui Lakukan perawatan luka dengan steril dan hati-hatii Kaji tanda dan gejala adanya meningitis, termasuk; kaku
kuduk, iritabel, sakit kepala, demam, muntah dan kejang

8. Mengurangi rasa cemas orang tua dan anakv Jelaskan pada anak dan orang tua tentang prosedur yang
akan dilakukan; tujuannyav Anjurkan orang tua untuk selalu berada di samping anakv Ajarkan anak dan orang tua untuk mengekspresikan
perasaanv Gunakan komunikasi terapeutik

9. Menghindari terjadinya gangguan integritas kulit
h Lakukan latihan pergerakan (ROM)
h Pertahankan posisi postur tubuh yang sesuai
h Rubah posisi setiap 2 jam sekali atau sesuai kebutuhan dan kondisi
h Kaji area kulit; adanya lecet
h Lakukan ‘ back rub’ setelah mandi di area yang potensial menimbulkan lecet dan pelan-pelan agar tidak menimbulkan nyeri

Perencanaan Pemulangan

Jelaskan tentang kondisi anak yang memerlukan perawatan dan pengobatan
Ajarkan orang tua untuk mengenal komplikasi, termasuk menurun­nya kesadaran, perubahan gaya berjalan, demam, kejang, sering muntah, dan perubahan bicara
Jelaskan tentang maksud dan tujuan pengobatan; efek samping, dan reaksi
Ajarkan pada orang tua untuk menghindari injury bila kejang; penggunaan sudip Iidah, mempertahankan jalan nafas selama kejang
Jelaskan dan ajarkan bagaimana memberikan stimulasi untuk aktivitas sehari-hari di rumah; kebutuhan kebersihan personal, makan-minum, aktivitas bermain, dan latihan ROM bila anak mengalami gangguan mobilitas fisik
Ajarkan bagaimana untuk mencegah injury; seperti menggunakan alat pengaman
Tekankan pentingnya kontrol ulang sesuai jadual
Ajarkan pada orang tua bagaimana mengurangi peningkatan tekanan intrakranial

Reaksi: