Senin, 19 Januari 2009

Contoh : ASUHAN KEPERAWATAN PADA BY. R DENGAN HIRSCHPRUNG’S DESEASE DI RUANG CEMPAKA RS dr. HASAN SADIKIN BANDUNG

ASUHAN KEPERAWATAN PADA BY. R
DENGAN HIRSCHPRUNG DESEASE
DI RUANG CEMPAKA RS dr. HASAN SADIKIN BANDUNG

I. PENGKAJIAN
a. Identitas Klien
Nama : By. R
Umur : 2 bulan
Jenis kelamin : laki-laki
Tanggal masuk : 10 April 2008
Tanggal pengkajian : 22 April 2008
Ruangan : cempaka
Diagnosa medis : HIRSCHPRUNG DESEASE
No. Medrec : 08022346
b. Identitas penanggung jawab
Nama : Ny. I
Umur : 29 tahun
Jenis kelamin : perempuan
Pekerjaan : IRT
Hub. dengan klien : ibu
Alamat : Jl. Kadipaten No. 5 RT 02/12
Rancaekek – Bandung

II. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan utama
Klien tidak BAB
b. Riwayat penyakit sekarang
Ibu klien mengatakan 10 hari SMRS melihat perut anaknya kembung, muntah susu 3-4x/hari, BAB 4X/hari, tidak berdarah, tidak demam. Ibu klien mengatakan klien BAB 3 hari setelah lahiran.
Pada saat dilakukan pengkajian pada tanggal 22 April 2008, ibu klien mengatakan anaknya tidak BAB juga, pada saat di inspeksi terlihat perutnya kembung, di palpasi perutnya tegang, pada saat di auskultasi bising usus 10x/mnt.
c. Riwayat penyakit dahulu
Ibu klien mengatakan klien baru BAB setelah 3 hari lahiran.
d. Riwayat penyakit keluarga
Ibu klien mengatakan di keluarga klien tidak ada anggota keluarganya yang memiliki penyakit seperti klien.
e. Riwayat kehamilan dan persalinan
Ibu klien mengatakan klien anak ke-2 dari 2 bersaudara. Ibu klein sebelumnya tidak pernah mengalami abortus. Klien dilahirkan cukup bulan dan ditolong oleh bidan. Pada saat hamil ibu klien memeriksakan kadungannya secara teratur setiap bulan (9x). Pada saat lahir klien spontan menangis, BB klien 3300 gr dengan TB 48 cm.

III. PENGKAJIAN FISIK
a. Keadaan umum klien
Kesadaran : compos mentis
TTV : S = 36,50C HR = 128x/ mnt R = 38x/mnt
b. System pernafasan
Frekuensi nafas klien 38x/mnt. Pernafasan klien teratur, klien bernafas melalui hidung. Pada saat di inspeksi tidak terdapat pernafasan cuping hidung, bunyi nafas klien bersih, dan tidak terdapat secret.
c. System penglihatan
Pada saat dikaji penglihatan klien baik, terbukti dengan klien berespon ketika diajak bermain oleh perawat. Konjungtiva an enemis, sclera an ikterik, pupil isokhor, bola mata klien simetris.
d. System pendengaran
Pada saat dikaji pendengaran klien baik, terbukti klien berespon kertika diajak bermain oleh perawat. Pada saat di inspeksi tidak terdapat serumen pada telinga klien, telinga klien bersih.
e. System pengecapan
Pada saat dikaji bibir klien berwarna merah muda, lembab dan simetris. Klien masih memiliki refleks moro, terbukti klien terkejut. Refleks hisap klien baik, klien minum ASI. Pengkajian pada pengecapan rasa tidak dikaji.
f. Dada
Pada saat dikaji dada klien simetris dan tidak terdapat refleks dada.
g. System kardiovaskuler
Pada saat di auskultasi bunyi jantung klien teratur dengan bunyi Lup-Dub. Nadi klien 128x/mnt.
h. Abdomen/system pencernaan
Pada saat di inspeksi bentuk abdomen klien kembung. Ketika di palpasi terasa tegang. Pada saat di auskultasi bising usus 10x/mnt. 8 hari Klien belum BAB.
i. System perkemihan
Ibu klien mengatakan klien sering BAK dengan warna kuning jernih.
j. Genetalia
Bentuk genetalia klien utuh, terdapat penis dan testis, tidak terdapat peradangan dan pembengkakan. Pada rectum tidak ada kelainan, terdapat rectum yang terbuka.
k. Integument
Kulit klien berwarna sawo matang dan lembab. Turgor kulit baik, tidak terdapat eritema dan edema.
l. Ekstremitas
Pada ektremitas kanan atas terpasang infuse RL 15 gtt/mnt. Ektremitas atas bawah lengkap dan tidak terdapat kelainan.


I. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI





II. PERKEMBANGAN FISIK DAN FUNGSIONAL
§ Perkembangan fisik
Usia klien 2 bulan, BB 5,5 kg, klien belum memiliki gigi. Perkembangan fisik klien normal, kecuali pada pola BAB, klien tidak BAB sejal bulan yang lalu, perut klien kembung.
§ Perkembangan fungsional
Pada usia klien yang 2 bulan ini perkembangan klien merupakan masa pertumbuhan. Klien sering mengeluarkan air liurnya, marah dan menangis.
III. IMUNISASI
BCG (+) DPT I (+)
IV. DATA PSIKOLOGI KLIEN DAN KELUARGA
Ekpresi klien tampak ceria. Pada saat dikaji ibu klien mengatakan anaknya ingin segera di operasi. Ibu klien tampak cemas dan seing bertanya tentang operasi.
V. DATA SOSIAL & SPIRITUAL KLIEN DAN KELUARGA
Ibu klien sering bersosialisasi dengan sesama penunggu klien di ruangan. Ibu klien tidak lupa untuk shalat dan berdoa.
VI. DATA DIAGNOSTIK
Hasil LAB tanggal 22 April 2008





XI. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan pola eliminasi : BAB berhubungan dengan kegagalan mengeluarkan feses akibat perubahan mortilitas usus.Gangguan rasa nyaman : abdomen membuncit berhubungan dengan tinja tertimbun di abdomen































Reaksi:

0 komentar: